Determinación de contingencias

¿Qué es la determinación de contingencias?

La determinación de contingencias es el procedimiento administrativo por el que se fija oficialmente cuál es la causa que ha originado una situación de incapacidad temporal. Esa causa puede ser común, cuando deriva de una enfermedad común o de un accidente no laboral, o profesional, cuando procede de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional.

El procedimiento tiene especial relevancia cuando el trabajador considera que la baja médica no ha sido correctamente calificada. Por ejemplo, puede ocurrir que el parte de baja se haya emitido por enfermedad común, pero que la dolencia tenga relación directa con el trabajo, con un accidente sufrido durante la prestación de servicios o con una patología causada por la actividad profesional.

En estos casos, la determinación de contingencias permite que el Instituto Nacional de la Seguridad Social revise la causa atribuida al proceso de incapacidad temporal y dicte una resolución con efectos administrativos, económicos y asistenciales.

No se trata solo de un trámite formal, ya que la contingencia reconocida puede alterar la cuantía de la prestación, la entidad responsable del pago y otros derechos del trabajador vinculados a la protección de la Seguridad Social.

¿Dónde se regula la determinación de contingencias?

El procedimiento de determinación de contingencias se regula principalmente en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, que desarrolla determinados aspectos de la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social.

También es relevante el artículo 71.6 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social, que regula las posibilidades de recurso contra la resolución que ponga fin al procedimiento.

¿Cuándo procede solicitarla?

La determinación de contingencias procede cuando existe una discrepancia sobre la causa atribuida a una incapacidad temporal. Lo habitual es que el trabajador se encuentre de baja médica y no esté conforme con que la contingencia se haya calificado como común, porque entiende que la lesión o enfermedad tiene origen profesional.

También puede resultar relevante en situaciones en las que la dolencia sea una recaída de un proceso anterior, cuando existan antecedentes médicos relacionados con un accidente laboral o cuando la mutua y el servicio público de salud mantengan criterios distintos sobre el origen del proceso patológico.

Por tanto, la solicitud procede cuando la contingencia inicialmente atribuida en el parte de baja no se corresponde, a juicio del trabajador o de otra entidad interesada, con el verdadero origen de la incapacidad temporal.

¿Qué implicaciones tiene que la causa de la incapacidad sea una contingencia profesional o común?

La calificación como contingencia profesional o como contingencia común no es una cuestión meramente formal, ya que tiene efectos sobre el nivel de protección al que tiene derecho el trabajador por parte de la Seguridad Social en caso de incapacidad.

• Si la baja deriva de contingencia profesional, el trabajador puede acceder a una prestación con condiciones económicas más favorables, normalmente desde el día siguiente al de la baja y con un porcentaje superior desde el inicio. Además, puede cambiar la entidad responsable del pago y de la asistencia sanitaria, que con frecuencia será la mutua colaboradora con la Seguridad Social.
• También pueden existir consecuencias adicionales para la empresa si el daño se relaciona con incumplimientos en materia de prevención de riesgos laborales. En ese caso, la calificación profesional de la contingencia puede servir de base para reclamar responsabilidades específicas, aunque esas responsabilidades se deben exigir al margen del procedimiento de determinación de contingencias.

Las contingencias comunes comprenden la enfermedad común y el accidente no laboral. En estos casos, la incapacidad temporal deriva de una causa ajena al trabajo, aunque impida al trabajador desempeñar su actividad habitual.

Las contingencias profesionales comprenden el accidente de trabajo y la enfermedad profesional. En estos supuestos, la incapacidad temporal se vincula al trabajo, bien porque la lesión se produce con ocasión o por consecuencia de la prestación de servicios, bien porque la enfermedad está causada por la actividad profesional en los términos legalmente previstos.

¿Quién puede iniciar el procedimiento de determinación de contingencias?

El procedimiento puede iniciarse por distintas vías:

• Puede promoverlo el trabajador afectado, cuando no está conforme con la contingencia atribuida a su proceso de incapacidad temporal y pretende que se revise su origen.
• También puede iniciarse por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, de oficio, cuando advierta que existen elementos suficientes para revisar la contingencia inicialmente reconocida.
• Así mismo, pueden instarlo las entidades que intervienen en la gestión de la incapacidad temporal, como las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, las empresas colaboradoras o el servicio público de salud competente, cuando exista controversia sobre si el proceso deriva de una causa común o profesional.

¿Qué requisitos debe cumplir el trabajador para solicitarla?

Cuando el procedimiento se inicia a instancia del trabajador, debe existir un proceso de incapacidad temporal abierto o una situación en la que la contingencia atribuida al proceso tenga efectos sobre sus derechos de Seguridad Social.

El primer requisito práctico es contar con un parte médico de baja. Además, el trabajador debe presentar un escrito de solicitud por la vía adecuada, normalmente ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, indicando la contingencia que considera correcta y los motivos por los que discrepa de la calificación inicial.

La presentación de la solicitud puede hacerse a través de la sede electrónica de la Seguridad Social, presencialmente, a través de un Centro de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS), o bien por correo o en cualquier oficina de la Administración Pública que preste servicios de registro general.

Junto con la solicitud, debe aportar la documentación que permita valorar el origen de la dolencia: informes médicos, partes de asistencia, informes de urgencias, comunicaciones de accidente, partes internos de la empresa, documentación preventiva, informes de la mutua o cualquier otro elemento que ayude a acreditar la relación entre la lesión o enfermedad y el trabajo.

¿En qué consiste el procedimiento de determinación de contingencias?

Una vez iniciado el procedimiento, el Instituto Nacional de la Seguridad Social comunica su apertura a las entidades interesadas, para que puedan aportar antecedentes e informar sobre la contingencia que consideran procedente.

El plazo para aportar documentación relevante será de 4 días hábiles improrrogables para la mutua colaboradora o la empresa colaboradora, o de 10 días hábiles para el trabajador.

El Instituto Nacional de la Seguridad Social puede solicitar los informes que considere necesarios y practicar las actuaciones precisas para comprobar los hechos. La valoración no se limita al parte médico inicial, sino que puede atender al conjunto de antecedentes clínicos, laborales y administrativos.

Después, el equipo de evaluación de incapacidades deberá emitir un informe preceptivo pronunciándose sobre la naturaleza de la contingencia causante y, finalmente, la dirección provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará resolución.

El plazo previsto para resolver es de 15 días hábiles, computados desde la aportación de la documentación por las partes interesadas o desde que finaliza el plazo concedido para aportarla. Aunque este es el plazo reglamentario, en la práctica pueden producirse demoras, especialmente cuando es necesario recabar informes, antecedentes médicos o documentación laboral complementaria.

¿Qué consecuencias tiene la determinación de contingencias?

La resolución del procedimiento debe fijar la contingencia causante de la incapacidad temporal, indicando si deriva de contingencia común o profesional, y precisar, cuando proceda, si el proceso constituye una recaída de otro anterior o no.

Además, la resolución debe determinar los efectos que correspondan sobre el proceso de incapacidad temporal. Esto puede incluir la regularización de la prestación económica, la modificación de la entidad responsable del pago o la adaptación de la asistencia sanitaria al origen reconocido de la contingencia.

Si se confirma la contingencia inicial, el proceso continúa conforme a la calificación ya atribuida en un primer momento. En cambio, si se modifica la contingencia, la nueva calificación despliega efectos retroactivos sobre los derechos del trabajador y sobre las obligaciones de las entidades implicadas, de modo que, si una baja inicialmente tratada como contingencia común se reconoce finalmente derivada de contingencia profesional, deberán revisarse las cantidades abonadas, abonar al trabajador la diferencia económica que corresponda y trasladar la responsabilidad de la prestación a la mutua o entidad que corresponda.

Igualmente, si una incapacidad que inicialmente se consideró derivada de contingencia profesional, como resultado de la determinación de contingencias, se declara derivada de contingencia común, también será necesario hacer las compensaciones oportunas entre las entidades implicadas y con respecto al trabajador, si procede devolver parte de la cantidad recibida.

¿Qué ocurre si el trabajador no está conforme con la resolución?

Si el trabajador no está conforme con la resolución dictada en el procedimiento de determinación de contingencias, puede impugnarla ante la jurisdicción social.

La resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social tiene los efectos propios de una reclamación previa, por lo que, con carácter general, el trabajador puede presentar demanda ante el juzgado de lo social competente (o tribunal de instancia que lo sustituya) en el plazo de 30 días desde la notificación de la resolución.

En el proceso judicial, el trabajador podrá aportar pruebas médicas, documentales y, en su caso, periciales, para intentar acreditar que la contingencia reconocida administrativamente no se corresponde con el verdadero origen de la incapacidad temporal.

La sentencia podrá confirmar la resolución administrativa o declarar que la baja deriva de una contingencia distinta, con los efectos económicos y prestacionales que correspondan.