Expediente de incapacidad permanente

¿Qué es un expediente de incapacidad permanente?

El expediente de incapacidad permanente es el procedimiento administrativo dirigido a determinar si las reducciones anatómicas o funcionales que presenta una persona (por enfermedad o accidente, laboral o común) tienen carácter previsiblemente definitivo y afectan a su capacidad laboral en una medida suficiente para reconocer una incapacidad permanente.

Para ello, se examina de forma conjunta la situación médica de la persona afectada y las exigencias de su actividad profesional, incorporándose al expediente la documentación clínica, los antecedentes profesionales y los datos relativos a su situación de alta y cotización.

La finalidad última del procedimiento es que el órgano competente determine si procede reconocer una incapacidad permanente, el grado correspondiente y, cuando exista derecho a ella, la prestación económica que deba percibirse.

¿Dónde se regula?

La regulación principal del expediente de incapacidad permanente se encuentra en las siguientes normas:

• Artículos 193 a 200 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, relativos a la incapacidad permanente contributiva. En particular, el artículo 193 define la incapacidad permanente y el artículo 200 atribuye al Instituto Nacional de la Seguridad Social su declaración y regula su revisión.
• Artículos 1 a 7 del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, que regulan las competencias del Instituto Nacional de la Seguridad Social y de los Equipos de Valoración de Incapacidades, así como la iniciación, instrucción y resolución del procedimiento.
• Artículos 2 a 14 de la Orden de 18 de enero de 1996, que desarrolla el procedimiento para la evaluación y declaración de la incapacidad permanente, incluyendo la iniciación, instrucción, dictamen-propuesta, audiencia, resolución y plazo máximo para resolver.

¿Cuándo se puede iniciar el expediente de incapacidad permanente?

Lo habitual es que el expediente de incapacidad permanente se plantee después de un período de incapacidad temporal, cuando la evolución médica pone de manifiesto que las lesiones o enfermedades padecidas han dejado limitaciones previsiblemente definitivas que disminuyen o anulan la capacidad laboral.

Sin embargo, no es imprescindible haber pasado previamente por una situación de incapacidad temporal. El procedimiento puede iniciarse directamente cuando las circunstancias médicas permitan apreciar desde un primer momento la posible existencia de lesiones o dolencias de carácter permanente, o cuando la persona interesada no proceda de una situación previa de incapacidad temporal.

¿Quién puede iniciarlo?

El expediente de incapacidad permanente puede comenzar de oficio, a solicitud de la persona interesada o a iniciativa de determinadas entidades legitimadas.

• De oficio. La iniciación de oficio puede producirse por iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o el Instituto Social de la Marina (ISM) cuando consideren que la persona afectada se encuentra en una situación que puede constituir una incapacidad permanente. También puede derivar de una petición razonada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social o del Servicio Público de Salud, tras un reconocimiento médico al trabajador.
• A instancia de la mutua. El procedimiento puede iniciarse igualmente a instancia de una entidad colaboradora de la Seguridad Social, acompañando la documentación exigida, como el historial clínico y el expediente previo correspondiente.
• A instancia del interesado. Finalmente, el propio trabajador puede presentar la solicitud de reconocimiento de incapacidad permanente, tanto si se encuentra previamente en situación de incapacidad temporal como si no ha pasado por ella. No obstante, cuando no se procede de una incapacidad temporal, la solicitud del interesado es necesaria en todo caso para poner en marcha el procedimiento.

¿De qué fases consta el procedimiento?

Aunque la tramitación comprende distintas actuaciones administrativas, teóricamente se pueden diferenciar 3 fases principales: instrucción, evaluación del caso y resolución. Durante ellas se reúnen los datos médicos y profesionales, se formula una valoración técnica y, finalmente, se adopta una decisión sobre la posible incapacidad permanente.

Fase de instrucción

La fase de instrucción tiene como finalidad reunir y comprobar todos los elementos necesarios para valorar correctamente la situación del trabajador afectado.

La Dirección Provincial competente debe realizar de oficio las actuaciones necesarias para conocer y verificar los datos que servirán de base a la resolución. Cuando la documentación existente resulte insuficiente, puede requerir documentación adicional o complementaria.

Entre los principales elementos que se incorporan al expediente se encuentran el historial clínico o el correspondiente informe médico, los datos relativos a los períodos y bases de cotización y la información necesaria para comprobar los demás requisitos de acceso a la prestación.

La valoración médica se refleja en un informe médico de síntesis, que integra la información procedente del Servicio Público de Salud, los informes de otros facultativos aportados por la persona interesada y, cuando proceda, el resultado de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas al trabajador. Si resulta necesario, pueden solicitarse nuevos informes o practicarse pruebas médicas adicionales.

Junto con esta valoración médica se elabora un informe de antecedentes profesionales, destinado a determinar las características de la profesión desarrollada, así como la formación, las aptitudes y las circunstancias profesionales relevantes para conocer la capacidad laboral residual de la persona afectada. Para ello puede recabarse también información de la empresa.

Además, antes de finalizar la tramitación existe un trámite de audiencia cuando proceda, durante el cual la persona interesada dispone de 10 días para formular alegaciones y presentar los documentos que considere oportunos.

Fase de evaluación del caso

Una vez reunida la información necesaria, corresponde al EVI o Equipo de Valoración de Incapacidades (SGAM en Cataluña) examinar el informe médico de síntesis, los antecedentes profesionales y el resto de la documentación obrante en el expediente.

Sobre esta base, el Equipo de Valoración de Incapacidades emite un dictamen-propuesta, en el que se pronuncia sobre la existencia de una disminución o anulación de la capacidad laboral, el posible grado de incapacidad permanente, la contingencia determinante y el plazo a partir del cual podría instarse una revisión por agravación o mejoría.

Este dictamen-propuesta no tiene carácter vinculante, por lo que la Dirección Provincial no queda jurídicamente obligada a resolver en el mismo sentido. No obstante, en la práctica tiene una importancia fundamental para la decisión final, ya que proporciona al órgano competente la valoración técnica y médica sobre la que debe pronunciarse.

Fase de resolución

Finalizada la evaluación, corresponde a la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictar resolución expresa sobre la incapacidad permanente.

La resolución puede denegar el reconocimiento de la incapacidad permanente o reconocerla en el grado que proceda. El órgano competente no queda limitado por el grado concretamente solicitado por la persona interesada, de manera que puede reconocer la prestación correspondiente a la situación acreditada aunque sea superior o inferior a la pretendida.

Cuando se reconoce la incapacidad permanente, la resolución debe concretar el grado reconocido, la cuantía de la prestación económica y el plazo a partir del cual podrá instarse la revisión por agravación o mejoría. Además, cuando resulte procedente, debe hacerse constar la información necesaria sobre una futura revisión por previsible mejoría de la situación de incapacidad.

El plazo máximo para resolver el expediente es de 135 días hábiles, contados desde la fecha del acuerdo de iniciación cuando el procedimiento se haya comenzado de oficio o desde la recepción de la solicitud por la Dirección Provincial competente en los demás supuestos.

Transcurrido este plazo sin resolución expresa, la solicitud puede entenderse desestimada por silencio administrativo, sin que ello elimine la obligación de la Administración de dictar resolución.

¿Se puede impugnar la resolución del expediente de incapacidad permanente?

La resolución es impugnable tanto si deniega la incapacidad permanente como si la reconoce en un grado distinto al pretendido por el interesado.

Antes de acudir a la vía judicial debe interponerse, con carácter general, una reclamación administrativa previa ante la entidad gestora. El plazo para formularla es de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución expresa. Si el expediente ha finalizado por silencio administrativo, la jurisprudencia establece que el interesado puede interponer la reclamación en cualquier momento desde que se entiende producida la desestimación.

Presentada la reclamación previa, la entidad gestora dispone de 45 días para responder. Si transcurre este plazo sin resolución expresa, la reclamación se entiende desestimada por silencio administrativo.

Una vez agotada esta vía, puede formularse demanda ante el órgano competente de la jurisdicción social. El plazo es de 30 días hábiles desde la notificación de la resolución que desestime expresamente la reclamación previa. En caso de silencio administrativo, como en el caso anterior, se puede interponer el recurso en cualquier momento.